Johta­misen ja esimiestyön erikoi­sam­mat­ti­lehti
Tapaturmatutkinta

Tapaturmatutkinta – näin parannat turvallisuutta ja vähennät riskejä

Tapaturmien ja vaaratilanteiden tutkinta ei ole pelkkä muodollisuus, vaan avain organisaation turvallisuuden ja luottamuksen rakentamiseen. Ilman osaavaa tutkintaa virheistä ei opita, juurisyyt jäävät piiloon ja riskit toistuvat.

Rauhallinen kahvihetki katkeaa, kun kovaääninen huuto kiirii toimistoon saakka. Nappaat nopeasti kypärän päähäsi ja kiiruhdat paikalle. Joku makaa liikkumattomana maassa. Kypärä on vierähtänyt kauemmas ja makaava työntekijä hengittää raskaasti, kasvot vääntyneinä kivusta. Kaksi muuta on polvillaan auttamassa vahingoittunutta. Toinen puhuu hätäkeskuksen kanssa. Jokainen sekunti venyy kuin loputon minuutti, kunnes lopulta sireenien ääni lähestyy. Kun ensihoitajat sitovat remmit loukkaantuneen ympärille, tunnet kylmän pelon vatsassasi. Olet varma vain yhdestä asiasta: jotain meni pahasti pieleen, eikä kukaan vielä tiedä, miten pitkälle seuraukset ulottuvat.

Miksi tapaturmatutkinta on tärkeää?

Tämä kuvaamani tapahtumaketju on liian monen esihenkilön kohdalla kokemus, joka sattuu omalle kohdalle jossakin vaiheessa työuraa, sinisillä valoilla tai ilman. Useinkaan henkilökunta ei osaa toimia oikein sitten, kun perävalot häviävät näkyvistä. Tämä johtuu siitä, ettei henkilöstöä ole asianmukaisesti valmennettu tapaturmien ja poikkeamien tutkintaan ja lopputulemana kirjataan kyseessä olleen inhimillinen virhe. Osaamattomuuden kautta haaskataan mahdollisuus löytää juurisyyt, oppia virheistä jopa lieventää yritykseen kohdistuvia juridisia seurauksia.

Tapaturmatutkinta on keskeinen osa organisaation turvallisuuden kehittämistä. Jokainen onnettomuus ja läheltä piti -tilanne paljastaa piileviä riskejä ja järjestelmävirheitä. Ilman järjestelmällistä tutkintaa nämä jäävät helposti huomaamatta, mikä kasvattaa vahinkojen ja kustannusten riskiä(1).

Tapaturmatutkinta

Syiden ymmärtäminen edellyttää objektiivista lähestymistapaa, kuten juurisyyanalyysiä ja systemaattisia arviointimenetelmiä (2). Tutkinnan onnistuminen riippuu kuitenkin ratkaisevasti tutkijoiden osaamisesta. Siksi heidän koulutukseensa kannattaakin panostaa. Ilman koulutusta tutkinta jää useimmiten pinnalliseksi tai syyllistäväksi, jolloin todellisia parannuksia ei synny(3).

Koulutetut tutkijat tunnistavat, ettei yksittäinen virhe ole yleensä ainoa syy. He osaavat nähdä, miten puutteellinen ohjeistus, riittämätön perehdytys, valvonnan laiminlyönnit sekä muut organisatoriset tekijät muodostavat monimutkaisen riskiverkoston. Tutkijoiden koulutus varmistaa myös, että opitut havainnot raportoidaan ja jaetaan tehokkaasti koko organisaation hyödyksi(4).

Pelkkä raportointi ei sellaisenaan riitä. Tutkinta on prosessi, joka vaatii ajantasaista menetelmäosaamista ja oikeudenmukaista toimintatapaa. Kun henkilöstö havaitsee, että tutkinta tehdään ammattimaisesti, se vahvistaa luottamusta ja tukee turvallisuuskulttuuria(5). Tämä puolestaan vaikuttaa tapaturmien ja työn keskeytysten määrän alenemiseen ja sen kautta tuottavuuden parantumiseen.

On tieteellisesti todistettu, että laadukas tapaturmatutkintakoulutus vähentää tapaturmia ja onnettomuuksia. Brik järjestää koulutuksen, jonka jälkeen tutkinnan tekeminen on helppoa ja nopeaa. Koulutukseen osallistuminen auttaa vähentämään yrityksessä tapahtuvia tapaturmia ja onnettomuuksia. Tapaturmatutkintakoulutus: Poikkeamatilanteet on suunniteltu erityisesti kenttäesihenkilöille ja työnsuojelun kanssa työskenteleville esihenkilöille.

Lähteet

  1. Leveson, N. Engineering a Safer World: Systems Thinking Applied to Safety. MIT Press, 2015.
    https://library.oapen.org/handle/20.500.12657/26043
  2. Hollnagel, E. Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management. Ashgate, 2014.
    https://www.researchgate.net/publication/285396555_Erik_Hollnagel_Safety-I_and_Safety-II_the_past_and_future_of_safety_management
  3. Macrae, C. The problem with incident reporting. BMJ Quality & Safety, 25(2), 71–75, 2016.
    https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/25/2/71.full.pdf  (Viitattu 30.6.2025)
  4. Guldenmund, F.W. (Mis)understanding Safety Culture and Its Relationship to Safety Management. Risk Analysis, 30(10), 2010, 1466–1480.
    https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1539-6924.2010.01452.x
  5. Kearney, G.D.; Hisel, J.; Staley, J.A. Toolbox Talks as a Workplace Safety Intervention. 2025.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10000000/
Marko Salomäki
Marko Salomäki
Yritysvalmentaja
Marko on kokenut turvallisuuden, suojelun, laadun, työterveyden ja ympäristöasioiden (OSSH) ammattilainen. Hän on työskennellyt monilla teollisuuden ja rakentamisen aloilla sekä useita vuosia Puolustusvoimissa. Markon koulutukset ovat täynnä asiaa, mutta tieto on paketoitu helposti ymmärrettävään muotoon ja kerrottu kiinnostavien esimerkkien kautta. Kaikki Markon koulutukset perustuvat tutkittuun tietoon ja yli 20 vuoden raudanlujaan kokemukseen.
Lue lisää